Sterben in Würde

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Sterben in Würde

Würde im Sterben wird von ethisch entgegengesetzten Parteien gleicherweise beansprucht. Über das Ziel, die Würde, scheint man sich einig, nicht jedoch, wie dieses mysteriöse Ideal zu verwirklichen ist. Am einen Ende stehen die Right-to-life-Verfechter: Für sie verschmilzt Würde mit einer Art Heiligkeit des Lebens und dessen Erhaltung. Am anderen Ende argumentieren die Pro-choice-Vertreter: Für sie ist menschliche Würde am besten in der Selbstbestimmung aufgehoben. Neben den Befürwortern der Suizidhilfe und den Euthanasiegegnern sind die Förderer von Palliativheimen an die Öffentlichkeit getreten, die diesen geflügelten Ausdruck auf ihr Glanzpapier bringen. Die Vereinnahmung eines Begriffs, der auf etwas typisch Menschliches, ja das Positive im Menschen überhaupt zu verweisen scheint, trägt zur Klärung der Sterbehilfedebatte, bei der es um ganz konkrete Sterbehilfmassnahmen sowie um das Problem neuer Gesetze geht, nichts bei.

Im alten Rom bezeichnete die dignitas einen Sozialstatus. Wie das Begriffspaar ,Amt und Würde‘ schon suggeriert, meint ‚Würde‘ ursprünglich eine Machtposition, von der aus das Individuum seine Selbstbestimmung wahrnimmt und verbessert; es meint auch den statusverbundenen Wert der sozialen Anerkennung. Im Gefolge der Stoa und vor allem des Christentums wurde die dignitas auf alle Menschen ausgedehnt: Als von Gott geliebtes Wesen hat jeder Mensch, auch der Machtlose, Kranke, Behinderte und Ausgegrenzte, den gleichen Anspruch auf diese dignitas. Diese antagonistischen Grundbedeutungen, die Selbstbestimmung einerseits und der unantastbare Schwächeschutz andererseits, haben sich bis heute erhalten. Auf der einen Seite spricht man von Würdenträgern und meint damit etwa Geistliche in einem besonders ehrenwerten Amt. Auf der anderen Seite wurde die Menschenwürde dank der Erklärung der allgemeinen Menschenrechte auf die Menschheit der Erde gleicherweise verteilt. Die Frage aber bleibt, was dieser Würdewert, mit dem alle Menschen, gleich welcher Rasse und Geschlecht, ausgestattet zu sein scheinen, eigentlich sei: etwas, das dem Leben und somit der Biosphäre zugeordnet werden muss oder etwas, das die spezifisch menschliche Entscheidungsfähigkeit sowie seinen Glauben kennzeichnet?

Um in der Euthanasiedebatte einen Schritt weiterzukommen, schlug ich neben meinem juristischen Dreistufenmodell zunächst vor, die Würde als eine Beziehung zwischen einem zu schützenden Schwächeren und der Beistandspflicht eines Stärkeren zu erfassen. Da Würde aus dem Respekt und im Umgang mit dem Schwächeren entsteht, bezeichnet ‚Würde‘ somit gleichzeitig eine Tugend, die diese Beziehung aufrecht erhält und pflegt. Würde ist demnach keine Substanz im Menschen selber, die der Genetiker entdecken könnte; sie ist auch nicht in der für uns unzugänglichen Welt eines Alzheimerkranken beheimatet, die der Geriater postuliert, um den kommunikationsunfähig gewordenen Patienten als vollwertige Personen zu behandeln. Es genügt durchaus, die Verletzlichkeit des Kranken, und erst recht die des Alzheimerpatienten im fortgeschrittenen Stadium, zu anerkennen, zu ‚würdigen’. Dessen Schutzbedürftigkeit ist Anlass genug, um seine Würde, die in einer Pflegebeziehung zum Ausdruck kommt, zu konkretisieren. Die Würdenträger unter dieser Bedeutung sind die Schwachen bzw. das Schwache im Menschen: Jeder kann erkranken, sozial ausgegrenzt werden oder diskriminiert sein, jeden ereilt der Tod.
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In einem allerletzten Krankheitsstadium allerdings erzeugt die Tugend der Würdebezeugung des völlig auf fremde Hilfe angewiesenen sterbenskranken Alzheimerkranken, um beim Beispiel zu bleiben, eine Würdefalle. Und wer in die Würdefalle gerät, befindet sich in einem „Würdegefängnis“, um es bildlich auszudrücken. Ich jedenfalls und viele andere auch, Sie vermutlich miteingeschlossen, möchten, einmal sterbenskrank, eher weniger Würde, d.h. eine Würdebezeugung, die Sie noch verstehen und schätzen können, nicht nur in Form von Dank, sondern auch in Form einer minimalen Entscheidungsfähigkeit – möchten lieber ein konstruktives Verhältnis von Handlungsfähigkeit und Zuwendung als einen sich absolut setzenden Würdeschutz, auf den Sie überhaupt nicht mehr reagieren können und der zu Ihrer ursprünglichen Handlungsfähigkeit in keiner Beziehung mehr steht.

Gewiss: Auch ohne eine minimale Selbstbestimmung bleibt die Würdebezeugung eine Absicherung gegen gesellschaftliche Übergriffe, ja Dammbruchwirkungen. Sie bleibt notwendig bei all den Kranken, die eine Patientenverfügung aus Gründen, die sie niemandem schuldig sind, ablehnen, oder die sich nicht ausdrücklich dazu geäussert haben. Dieses Recht ist grundlegend für die Selbstbestimmung und erheischt deshalb unbedingten Respekt. Gleichzeitig führt die Situation des Würdegefängnisses zu einer Missachtung der Selbstbestimmung, die ja sehr oft mit der Würde in Beziehung gebracht, ja zu ihr bisweilen synonym gesetzt wird. Denn sowenig wie die Würde ist unsere Selbstbestimmung eine fixe Grösse. Selbstbestimmung ist eine soziale Kompetenz, die sich erst in der Verbindung zwischen sozialem Schutz (durch integrierende Würdebezeugung) und eigener, autonomiebezogener Entscheidungsfähigkeit erschafft. In diesem Sinne ist Selbstbestimmung keine von der Gesellschaft postulierbare Tugend, sondern umgekehrt, ein Anspruch des Individuums an die Gesellschaft, dass diese seine Selbstbestimmung in Form der Selbstverwirklichung ermögliche. Wie der einzelne seine Selbstverwirklichung sieht – mehr auf der Integrations- oder auf der Autonomieseite – bleibt ihm anheimgestellt.

Die verlorene Entscheidungskompetenz in Situationen, in denen der Sterbenskranke selber nicht mehr beschlussfähig ist, kann ihm auch durch die beste Patientenverfügung nicht zurückgegeben werden; diese verlängert lediglich eine in der Vergangenheit fixierte Willensäusserung. Doch immerhin stellt diese überzeitliche Willensfixierung der Person sicher, dass die ursprüngliche Selbstbestimmung nicht von der Würdebezeugung erwürgt wird. Diese Absicherung war einer der Gründe, weshalb ich in Leben- und Sterbenkönnen davon ausging, dass die dem Dreistufenmodell vorgelagerte Patientenverfügung auf der stillschweigenden Einwilligung beruhen sollte.
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Dieses Dilemma, das sich übrigens auch bei gewissen missgebildeten Neugeborenen stellt, lässt sich auch nicht über philosophische Überlegungen zur aktiven und passiven Sterbehilfe lösen – wobei der Ausdruck ‚passive Sterbehilfe‘ durch die Palliativpflege sowie meine einschlägigen Überlegungen (Wettstein 1997, 35-40) längst obsolet geworden ist. Der in vielen Fällen unklare Zeitpunkt des Therapieabbruchs bzw. unklare Beginn des acharnement thérapeutique, der Therapieversessenheit, soll nicht dazu herhalten, um eine aktive Sterbehilfe zu rechtfertigen. Ebensowenig soll das absolute Vermeiden der aktiven Sterbehilfe den Vorwand für eine auf unbestimmte Zeit weiterzuführende Therapie abgeben. Bei noch kommunikationsfähigen Sterbenskranken, die keinen Lebenswunsch mehr äussern, könnte dieses Dilemma durch die Möglichkeit der Suizidhilfe, wo sie gesetzlich geduldet wird wie in der Schweiz, vermieden werden. Doch bei Kommunikationsunfähigen, die zudem keinen Lebenswunsch mehr zeigen, besteht dieses Dilemma ungehindert weiter.

Solange dieses Dilemma nicht richtig wahrgenommen wird, weil die Ethiker in sachfremden Begriffen diskutieren und die Pflegenden den Kranken meist über Jahre in den langsam und unscheinbar voranschreitenden Sterbeprozess hinein begleiten, ist auch verständlich, weshalb bei letzteren ein diffuses Unbehagen weiterbesteht. So gross ist nun dieses für Pflegende leider dazu noch identitätsfördernde Unbehagen, dass diese sich nicht gewahr wurden, dass dieses Dilemma in den meisten Fällen über eine entsprechende Patientenverfügungen vermieden werden kann. Diese Behauptung mag erstaunen. Doch um allen nur denkbaren Verdacht auf eine (vom Patienten ungewollte) aktive Euthanasie zu zerstreuen – und das ist wohl eines der Hauptziele einer jeden gesetzlichen Lösung –, müsste auf gesellschaftlicher Ebene ein jeder seine eigene Meinung irgendwie bekundet haben. Diese Forderung wäre tatsächlich erfüllt bei einer auf dem mutmasslichen Willen beruhenden Standardpatientenverfügung. Darin haben die meisten zurechnungsfähigen Erwachsenen ihren Willen aufgrund der Standardformulierung implizit kundgetan, wonach sie lebensverlängernde Massnahmen ablehnen, sofern der Sterbeprozess eingetreten ist – es sei denn freilich, sie hätten sich ausdrücklich eines anderen besonnen. Letztere Kategorie – wohl eine Minderheit – hätte sich somit ebenfalls, und zwar explizit, geäussert.

Sobald bei fortgeschrittener, infauster Krankheit der Patient seine Ernährung verweigert oder überhaupt keine Esslust mehr äussert, darf (unter einem noch näher zu bestimmenden Fehlen des Lebenswunsches) davon ausgegangen werden, dass sein Sterbeprozess eingetreten ist, und dies auch dann, wenn sein Körper mittels konzentrierter Präparate noch über Monate am Leben erhalten werden könnte. Der Sterbeprozess ist nicht allein ein biologischer, sondern darüber hinaus ein psychosozialer Prozess, in den auch der Inhalt der Patientenverfügung mit hineinfliesst.

Ich bin mir durchaus im klaren, dass dieser radikale Vorschlag jene Pflegenden – und das sind in unseren Ländern gewiss einige zehntausend – schockieren mag, die zur Zeit einen angehörigen Sterbenskranken, der sich nie mit der Patientenverfügung auseinandergesetzt hat, mit dem Löffel ernähren. Sie haben durchaus das Recht, sich gegen eine Absetzung der Ernährung zu wehren. Denn in diesem Falle gilt beim heutigen Gesetzesvakuum jedenfalls noch eindeutig, dass, weil kein Willensentscheid vorliegt, ein Ernährungsabbruch einer unfreiwilligen aktiven Sterbehilfe gleichkommt. Doch damit lassen diese Pflegenden das soeben besprochene Dilemma des Zuviel oder Zuwenig an Therapie und Pflege weiter bestehen. Bei einem allgemeinen Patientenverfügungsstandard müssen bei fortgeschrittener, appetitloser Senilität Ernährung wie Flüssigkeitszufuhr jedoch als Therapieverdrossenheit gedeutet und deshalb abgelehnt werden. Das Absetzen von Ernährung und ggf. von Wasserzufuhr (natürlich bei geeigneter Mundpflege usw.), verbunden mit den entsprechenden Massnahmen, die den Sterbenden entspannen, wäre dann Teil der Palliativpflege.
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Patientenverfügung

Gleiche Pflegehandlung mit oder ohne Patientenverfügung

Die berechtigte Befürchtung entsteht nun, ob bei einem mutmasslich vorausgesetzten Einverständnis zur Patientenverfügung nicht ein Druck auf jene Personen entstehe, die sich explizit gegen eine Patientenverfügung wehren. In dieser Druckbefürchtung versteckt sich – genau wie bei den Dammbruchargumenten gegen ein liberales Sterbehilfegesetz – ein emotionales Element. Ängste und Misstrauen bestünden vermutlich auch dann noch, wenn dieser Minderheit die volle Gewähr eingeräumt wird, dass sie ihre Entscheidung vor niemandem zu rechtfertigen hat. Denn Emotionen sind bei wichtigen Entscheidungen nie wegzudenken.

Ich bin der Überzeugung, dass die Dammbruchängste dermassen undurchschaut sind, dass an ihr die gesamte Sterbehilfedebatte immer wieder scheitert. Und nicht nur das. Gesetzlich vernünftige Lösungen dringen nie durch, solange sie emotional nicht angenommen worden sind. Als Philosoph habe ich vorher versucht, an Ihre Emotionen, genauer, Ihren Sinn für – hoffentlich – gut durchdachte, ausgewogene und anwendbare Gedanken zu appellieren, um Sie von meinem Dreistufenmodell zu überzeugen. Dennoch hindert Sie vielleicht eine nichtverbalisierte Emotion, dessen Tragweite gutzuheissen. Ich muss also abschliessend den – wenn auch nur skizzenhaften – Versuch wagen, die Schlüsselrolle der Emotionen in der Sterbehilfediskussion aufzuzeigen.
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Vielfach begeben wir uns jedoch willentlich oder unbewusst in die Opferrolle, indem wir ein Gesetz missachten, umgehen, unterlaufen oder aus Habsucht für unsere Zwecke missbrauchen. Wir tun dies, weil unser Selbstwertgefühl im zur Schau gestellten Opferdasein auf das Besitzstand- und Anspruchsdenken hört: Bei der derzeitigen Debatte um Kosteneinschränkungen im Gesundheitsbereich will die Ärzteschaft nur ungern einsehen, dass gewisse Kollegen unverhältnismässig viel im Dienst der Nächstenliebe verdienen, wollen die Krankenkassen durch ihre Fusionen möglichst das Sagen um den grossen Prämienkuchen haben, um den Behörden jeweils ungeniert eine Prämienerhöhung aufs Jahresende ins Haus schneien zu lassen, wollen die Versicherten möglichst alle medizinischen und paramedizinischen Dienstleistungen abgesichert wissen und dabei nur ja keinen Selbstbehalt übernehmen.

Weniger verdienen, weniger Macht im Verteilungskampf ausüben, weniger Ärztedienstleistungen beanspruchen: dieses Sichzurücknehmen geht, wie es bezeichnenderweise heisst, unter die „Würde“ der Ärzte, der Versicherungen und der Versicherten. Ganz deutlich ist im Beispiel der Krankheitskosten der Machtverlust ein Selbstwerverlust und der Selbstwertverlust eine „unzumutbare“ Entwürdigung, also eine höchst negativ gewertete Emotion.

Angenommen, diese Entwürdigungsspirale lasse sich über einen neuen sozialen Ausgleich sowie über neue Solidaritätstugenden aller aufhalten. Aber auch dann lässt sich die Faktizität des Sterbenmüssens nicht aus der Welt schaffen. Denn die Sterblichkeit zerstört am Ende jedes Selbstwertgefühl. Und auch die Rechtschaffenen und die Gesundheitsapostel haben überhaupt keine Garantie auf ein langes Leben und ein schmerzloses Sterben. Wie können wir da noch in Würde sterben? Emotional gesehen können wir in der Aussicht auf die eigene Verwesung sowie in Anbetracht auf die Ungleichheiten beim Sterben nie würdevoll sterben, und auch die gerechte Gesellschaft mit den besten Palliativhospitzen und einem alle Dammbruchgefahren bannenden Dreistufen-Gesetz könnte hier nicht rettend beispringen. Das Programm „Sterben in Würde“ muss also immer an unseren Emotionen scheitern. Daraus ziehe ich zum Schluss eine gewichtige Hypothese: Viele Dammbruchängste sind vermutlich ein Ausdruck dieses unreflektierten emotionalen Notstands.

Diese Ohnmacht kann allerdings durch andere Emotionen bekämpft, ja überwunden werden. Das Selbstvertrauen, das so manche Sterbende plötzlich an den Tag legen, und das ihnen wieder einen Sinn gibt, spricht hierzu Bände. Zu diesem Selbstvertrauen finden manche völlig alleine, in sich selbst, andere mühen sich darum ein Leben lang ab und suchen vergeblich Halt in den religiösen Vorstellungen. Tatsache ist aber, dass das Religiöse letztlich dazu da ist, dem Skandalon der emotionalen Entwürdigung des ungerecht Leidenden und des vorzeitig Sterbenden einen Sinn zu verleihen. Aus christlicher Sicht ist die emotionale Herabsetzung durch Christus, in dem der Gläubige stirbt und wieder aufersteht, überwindbar geworden. Sofern der Christ die Emotionen des Glaubens zu Tugenden ausreifen lässt, ist die emotionale Würde gerettet.

Aber auch für Nichtchristen ist die emotionale Seite der Würde bei der Verwirklichung des Selbstwerts während des ganzen Lebens, und erst recht im Sterben, nicht mehr durch ein allgemeines Anspruchsrecht auf Hilfe gewährleistet. Das Herausbilden des Selbstwerts und der damit verbundenen Tugenden ist eine vordringliche Lebensaufgabe für alle. Dabei kommt es nicht darauf an, die Rationalität der Würdeüberlegungen gegen die vermeintliche Irrationalität der Selbstwerteinschätzung auszuspielen. Ausschlaggebend ist die Einsicht, dass die Verwirklichung des Selbstwertgefühls Tugenden mobilisiert (so auch die Eigenverantwortung der Gesunden für die Verbesserung ihres Wohlbefindens), die mit den Hilfeansprüchen in einem komplementären Verhältnis stehen müssen. ‚Sterben in Würde‘ bezieht sich unter den vier Aspekten – des Sozialstatus, der Tugend, der Sozialgesetzgebung und der Bestätigung des Selbstwertgefühls – darauf, wie das Subjekt seine Pflegeansprüche mit seiner eigenen Lebensführung in Verbindung bringen kann. ‚Sterben in Würde‘ bezeichnet ein sozialpolitisches Programm der Chancengleichheit, mit dem sich aber der einzelne durch seine Tugend, das eigene Selbstwertgefühl möglichst bis ans Lebensende zu entfalten, auseinandersetzen muss.
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